Danıştay 10. Daire

Danıştay 10. Daire Başkanlığı 2022/1313 E. , 2025/2619 K.

"İçtihat Metni" T.C.

D A N I Ş T A Y

ONUNCU DAİRE

Esas No : 2022/1313

Karar No : 2025/2619

DAVACI : ... Sendikası

VEKİLİ : Av. ...

DAVALILAR : 1- ... Bakanlığı

VEKİLİ : Av. ...

2- ... Başkanlığı

VEKİLİ : Av. ...

DAVANIN_KONUSU : 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin, 08/09/2021 tarih ve 31592 (Mükerrer) sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in 2. maddesi ile değişik 4.4.2. numaralı maddesinin ikinci fıkrasının (ç) bendinde yer alan "%5" ibaresi ile 3. maddesi ile değiştirilen "Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi (EK-4/A)" ekinde yer alan (*) ve (**) işareti bulunan ilaçlara dair kısımların iptali istenilmektedir.

DAVACININ_İDDİALARI : Davacı tarafından, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin dava konusu düzenlemenin 2. maddesi ile değişik 4.4.2. numaralı maddesinin ikinci fıkrasının (ç) bendinde yer alan "%5" ibaresi ile ilaç geri ödemelerinde hesaplanan azami birim fiyat uygulamasında %10 bant aralığının %5'e çekilmiş olduğu, bu durumun ilaç fiyat farklarının artmasına ve dolayısıyla sigortalıların daha fazla fark ödemesine sebep olacağı, ancak, devletin bireylerin sağlık hizmetlerinden hızlı ve etkin bir şekilde yararlanmasını sağlaması için pozitif ödev yükümlülüğü bulunduğu, Anayasa'nın 65. maddesinde yer verilen, Devletin sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği şeklindeki hükmün, bireylerin ilaca erişimini kısıtlayıp sağlık hakkının zedelenmesine neden olacak şekilde yorumlanmaması gerektiği; dava konusu 3. madde ile değiştirilen "Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi (EK-4/A)" ekinde yer alan (*) işareti bulunan ilaçların, geri ödemede geniş kullanım alanı olan ve tedavide sıkça tercih edilen ilaçlar olduğu, geri ödemeden çıkarılmalarının tedavi maliyetlerini artırdığı, yine (**) işareti bulunan ilaçların ise, tamamının eşdeğer olmamalarına, birbiri yerlerine ikame edilemeyecek olmalarına rağmen terapötik referans grubu adı altında toplanıp 10 günde bir kutu olacak şekilde karşılanmalarının zorunlu kılındığı, dava konusu düzenleme “terapötik referans grubuna” alınan bazı ilaçların eşdeğer ilaç gibi değerlendirilmesine, davalı Kurumun medula provizyon sistemi yoluyla bu ilaçların hastalara verilmesini önlemesine, hastaya vererek Kuruma fatura eden eczacılarınsa ilaç bedellerini tahsil edemeyerek mağduriyetine neden olacağı, sigortalıların reçete edilen ilaçlarda ilaç alerjisi, yan etki gibi sorunlarla karşılaşması halinde eşdeğer olmayan ilaçlara 10 gün süreyle ulaşmalarının engellendiği, tedavilerinin kısıtlandığı, ilaç maliyet ve birim hesaplamaları etkin madde üzerinden yapıldığından kamu taban fiyatı ile dava konusu düzenlemenin bağdaşmadığı, bilimsel hiçbir temeli olmayan, salt tasarruf sağlamayı amaçlayan dava konusu düzenlemelerin iptaline karar verilmesi gerektiği ileri sürülmektedir.

DAVALILARIN_SAVUNMALARI : Davalı Sağlık Bakanlığı tarafından, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 63. maddesinde finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin Sağlık Bakanlığının görüşü alınmak suretiyle Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından çıkarılacak Yönetmelikle belirlenmesinin öngörüldüğü, buna istinaden yayımlanan Genel Sağlık Sigortalısı Uygulamaları Yönetmeliğinde de buna ilişkin usul ve esasların Sağlık Uygulama Tebliğinde düzenleneceğinin belirtildiği, dava konusu düzenlemenin Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığınca tesis edildiği, işbu davanın münhasıran Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı husumetine hasren görülmesi gerektiği, Bakanlıklarının hasım mevkiinden çıkarılması gerektiği savunulmaktadır.

Davalı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı tarafından, dava konusu düzenlemelerin Orta Vadeli Program (2019-2021) kapsamında ilaç bütçesinin etkin bir şekilde tahsisini gerçekleştirmek, sağlık harcamalarında bütçe disiplininin sürdürülebilirliğini sağlamak ve kamu harcamalarını öngörülebilir hale getirebilmek amacı ile ilaç harcamalarına ilişkin yapılması planlanan tedbirler çerçevesinde getirildiği, belirlenen ATC gruplarında yer alan ilaçların geri ödeme kapsamından çıkarılması halinde tıbbi açıdan insan sağlığında geri dönüşümü olmayan hastalık riski oluşturup oluşturmayacağı hususunda Sağlık Bakanlığı görüşlerinin de alınarak çalışmalar yapıldığı, "Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi"nden çıkarılması kararlaştırılan 52 adet ilacın hayati öneme haiz olmayan ilaçlar olduğu, bu ilaçların ödeme listesinden çıkarılmasıyla hastaların tedavisinde herhangi bir aksama yaşanmadığı, "Terapötik Referans grubu" (TR) oluşturulmasının, yani aynı endikasyonda tedaviye yetecek eklem ve kas ağrısı tedavisinde analjezik ve/veya antiinflamatuvar özellikli topikal ilaçlardan birinin, aynı endikasyonda tedaviye yetecek ağız-boğaz iltihaplarında kullanılan gargaralardan birinin ve aynı endikasyonda tedaviye yetecek ağız-diş eti iltihabında kullanılan çözeltilerden birinin reçetelenmesi sağlanarak ürün gruplarında gereksiz kullanımın önüne geçildiği, böylece akılcı ilaç kullanımının teşvik edildiği, sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesinde, 5510 sayılı Kanun’un 63 . ve 72. maddesi gereği oluşturulan komisyonlarda klinik ve teknik veriler kullanılarak, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütlerinin dikkate alındığı ve Kurumun yetkili kılındığı, komisyonlarda Sağlık Bakanlığı temsilcilerinin de yer aldığı, böylece görüşünün alındığı, ilaç bütçesinin azaltılması suretiyle sağlık harcamalarının sürdürülebilirliğinin sağlanması amacıyla eşdeğer ilaçlara ödenecek bedellerin belirlenmesinde kullanılmakta olan %10 oranın %5’e düşürüldüğü, ayrıca Sağlık Uygulama Tebliğinde yer alan eşdeğer ilaç uygulamasına ilişkin maddenin Sağlık Bakanlığının da görüşü alınarak 26/10/2021 tarih ve 31640 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile yeniden düzenlendiği, yapılan işlemlerin mevzuata uygun olduğu, davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.

DANIŞTAY TETKİK HAKİMİ : ...

DANIŞTAY SAVCISI : ...

Davalı idareler tarafından usüle ilişkin olarak ileri sürülen iddialar, yerinde görülmeyerek işin esasının incelenmesine geçilmiştir.

Sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortası bakımından kişileri güvence altına almak; bu sigortalardan yararlanacak kişileri ve sağlanacak hakları, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemlerini belirlemek; sosyal sigortaların ve genel sağlık sigortasının işleyişi ile ilgili usûl ve esasları düzenlemek amacıyla yürürlüğe konulan 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63'üncü maddesinin 1'inci fıkrasında, Kurum tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile bu hizmetlerin süresine dair usûl ve esaslara yer verilmiş, ikinci fıkrasında, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu; ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınmasının (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsayacağı, Kurumun, bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, Komisyonların çalışma usûl ve esaslarının Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği hükme bağlanmıştır. Aynı Kanunun 72'nci maddesinde ise, 65'inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun yetkili olduğu; Komisyonun, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabileceği; 63'üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini, sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir.

8.9.2021 tarih ve 31592 (Mükerrer) sayılı Resmî Gazetede yayımlanarak yürürlüğe giren Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu Kararının 1'inci maddesinde," (1) Halihazırda Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) eki 'Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi EK-4/A)'nde kayıtlı (aktif/pasif) işbu Karar eki Ek-1'de yer alan 52 adet ilacın geri ödeme kapsamından çıkarılmasına,

(2) SUT eki 'Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi (EK-4/A)'nde yer almamakla birlikte geri ödeme başvuruları bulunulan ve karar ağacı tamamlanan ve/veya değerlendirme süreci devam eden;

a) Lokal oral kullanılan antiinflamatuvar sprey formunda olan ilaçların,

b) 'Tiyokolşikozit' etkin maddesini mono ve/veya kombine içeren ve eklem ve kas ağrısı ledavisinde topikal olarak kullanılan ilaçların,

c) Eklem ve kas ağrısı tedavisinde analjezik ve/veya antiinflamatuvar olarak sprey formundaki topikal kullanılan ilaçların,

ç) Çocuklarda diş çıkarma, ağrı ve inflamasyon tedavisinde topikal olarak kullanılan ilaçların geri ödeme kapsamına alınmamalarına,

(3) İşbu karar sonrası ikinci fıkrada sayılan gruplarda yapılacak ilaç geri ödeme başvurularının değerlendirmeye alınmamalarına,

(4) Gerekli düzenlemenin Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünce yapılmasına, oy birliği ile" ; 2'nci maddesinde, "(1) Halihazırda SUT eki 'Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi (EK-4/A)'nde kayıtlı (aktif/pasif) veya geri ödeme kapsamına alınacak ilaçların benzer etkin maddeler ve kombinasyonları için fiyat karşılaştırması temeline dayalı Kamu Fiyatının belirlenmesi amacıyla;

a) Eklem ve kas ağrısı tedavisinde analjezik ve/veya antiinflamatuvar olarak kullanılan merhem, jel, krem, pomat formundaki topikal ilaçların tümü için aynı olacak şekilde 1 (bir) Terapötik Referans grubu (TR) oluşturulmasına, aynı reçetede yalnızca (bir) müstahzarın en fazla 1 (bir) kutu olacak şekilde bedelinin Kurumca karşılanmasına,

b) Lokal oral kullanılan antiinflamatuvar gargara formundaki ilaçların tümü için aynı olacak şekilde 1 (bir) Terapötik Referans grubu (TR) oluşturulmasına, aynı reçetede yalnızca 1 (bir) müstahzarın en fazla 1 (bir) kutu olacak şekilde bedelinin Kurumca karşılanmasına,

c) Ağız ve diş eti dokularının akut ve kronik ağrılı iltihaplarında kullanılan topikal ilaçların tümü için aynı olacak şekilde 1 (bir) Terapötik Referans grubu (TR) oluşturulmasına, aynı reçetede yalnızca 1 (bir) müstahzarın en fazla 1 (bir) kutu olacak şekilde bedelinin Kurumca karşılanmasına,

(2) Yukarıda bahsi geçen ilaç gruplarından her bir ilaç grubu için ilaç kullanım raporu ile düzenlenen tedavilerde yalnızca 1 (bir) müstahzar ile sınırlı olmak üzere her 10 (on) günlük kullanım süresi için en fazla 1 (bir) kutu olacak şekilde bedelinin Kurumca karşılanmasına,

3) Yukarıda bahsi geçen ilaç grupları için yapılacak ilaç geri ödeme başvurularının ilgili mevzuat çerçevesinde Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünce değerlendirilmesine,

(4) Gerekli düzenlemenin Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünce yapılmasına oy birliği ile" ; 3. maddesinde de, "(1) İşbu Kararın 1 ve 2 nci maddeleri yürürlüğe girinceye kadar, işbu Karar eki Ek-2'de bulunan SUT eki 'Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi (EK-4/A)' nde yer alan (aktif/pasif) ilaçlardan her birinin,

a) Aynı reçetede en fazla 1 (bir) kutu olacak şekilde bedelinin Kurumca karşılanmasına,

b) İlaç kullanım raporu ile düzenlenen tedavilerde her 10 (on) günlük kullanım süresi için en fazla 1 (bir) kutu olacak şekilde bedelinin Kurumca karşılanmasına,

(2) İşbu Karar eki Ek-2'de yer almamakla birlikte işbu Kararın yürürlük tarihini takip eden sürede Ek-2'de yer alan ilaçlar ile aynı etkin maddeyi/maddeleri aynı yitilikte ve aynı farmasötik formda içeren ilaçların 'Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi (EK-4/A)'ne ilave edilmesi halinde 1 inci fıkrada tanımlanan kuralların uygulanmasına,

(3) Gerekli düzenlemenin Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünce yapılmasına oy birliği ile" karar verilmiştir.

Söz konusu Kararın 4'üncü maddesinde ise, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin "4.4.2-Eşdeğer ilaç uygulaması" maddesinin 2'inci fıkrasının (ç) bendinde yer alan,"Eşdeğer ilaçlara ödenecek bedellerin belirlenmesinde; taban birim fiyata %10 ilave edilerek o gruptaki ilaçlar için ödenebilecek azami birim fiyat bulunur." hükmüne istinaden uygulanmakta olan eşdeğer ilaç gruplarında en ucuz ilacın yüzde 10 fazlasına kadar ödeme yapılması uygulamasının, "Eşdeğer ilaçlara ödenecek bedellerin belirlenmesinde; taban birim fiyata %5 ilave edilerek o gruptaki ilaçlar için ödenebilecek azami birim fiyat bulunur." şeklinde değiştirilmesi yönünde karar alınmıştır.

Bununla birlikte aynı Kararın 7'nci maddesi ile alınan Kararlardan; 1 ve 2 numaralı Kararların 15/10/2021 tarihinden geçerli olmak üzere yayımı tarihinde, 3 ve 4 numaralı

Kararların ise yayımı tarihinden itibaren 5 (beş) işgünü sonra yürürlüğe girmesine karar verilmiştir.

Yukarıda yer verilen mevzuat hükümlerin birlikte incelenmesinden, Sosyal Güvenlik Kurumunun finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerine ilişkin ödeme usul ve esaslarını belirleyen yetkili Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun kararından önce, Sağlık Bakanlığından görüş alınmasının yasal bir zorunluluk olduğu anlaşılmaktadır.

Dosyanın incelenmesinden, 10. Daire tarafından dava konusu düzenlemelerden önce Sağlık Bakanlığının görüşünün alınıp alınmadığı yönünde yapılan 6.4.2022 tarihli ara karara davalı Sosyal Güvenlik Kurumunun ... tarih ve ... sayılı yazısı ve ... tarih ve ... sayılı yazısı ilgi gösterilerek yapılan açıklamaların konuya açıklık getirememesi üzerine anılan görüş yazısının dava konusu düzenlemeler ile ilgisinin olup olmadığı, davalı Sağlık Bakanlığının cevabında yer alan ilaç sınıflandırmalarının dava konusu düzenlemelerde yapılan sınıflandırmalar ile uyumlu olup olmadığı hususlarının netleştirilmesi amacıyla Dairesince 14/09/2022 tarihli ara karar ile dava konusu edilen her bir düzenlemeden önce Sağlık Bakanlığının görüşünün alınıp alınmadığının sorulmasına ve bahsedilen hususların açıklığa kavuşturulmasına karar verildiği, gelen cevabi yazı değerlendirildiğinde, Dava konusu Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu Kararı'nın Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 3'üncü maddesi ile değiştirilen "Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi (EK-4/A)" ekindeki (*) ve (**) işareti bulunan ilaçlara dair liste için, Sağlık Bakanlığınca verilmiş herhangi bir görüş bulunmadığı, dava konusu Karar'ın 2 ve 3. maddelerine ilişkin olarak, dava dosyasına sunulan belgelerin 2018 ve 2019 yıllarına ait olduğu ve bu görüş yazılarının da dava konusu düzenlemeler ile örtüşmediği, bu itibarla anılan maddelere ilişkin olarak davalı Sosyal Güvenlik Kurumunca Sağlık Bakanlığından görüş talebinde bulunulmadığı, dava konusu 4'üncü maddeye ilişkin olarak dosyaya sunulan belgeler ve savunma dilekçelerinin incelenmesinden, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığının ... tarih ve ... sayılı yazısı ile, Sağlık Uygulama Tebliğinin "Eşdeğer ilaç uygulaması" başlıklı 4.4.2 numaralı maddesinin yeniden düzenlendiği belirtilerek Sağlık Bakanlığından söz konusu değişiklik hakkında görüşlerinin bildirilmesinin istenildiği, Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun ... tarih ve ... sayılı yazısı ile de söz konusu düzenlemeye ilişkin cevap verildiği, buna göre anılan görüş talebinin dava konusu değişiklikten sonra gönderildiği anlaşılmaktadır.

Bu durumda, davalı Sosyal Güvenlik Kurumunca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerine ilişkin ödeme usul ve esaslarını düzenleme yetkisi bulunan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından Sağlık Bakanlığının görüşünün alınmaksızın yasal zorunluluk yerine getirilmeden dava konusu düzenlemelerin Resmî Gazete'de yayımlandığı görüldüğünden, dava konusu düzenlemelerde şekil unsuru açısından hukuka uyarlık bulunmamaktadır.

Açıklanan nedenlerle, dava konusu edilen düzenlemenin iptali yönünde karar verilmesi gerektiği düşünülmektedir.